住院医师：胡望蕾（妇科规培生）
副主任医师：王翼
一级主任医师：刘幼硕
当新冠病毒感染遇到老年基础疾病，慢病瞬间翻脸，急症凶猛袭来！稍纵即逝的救命机会你是否能够牢牢抓住？而当生命已无法挽回，进入生命终末期，临床医生是“撤除”还是“限制”生命支持治疗？无论哪种选择，都意味着医护人员对患者的责任“不放弃”。那么，在老年重症患者的生命终末期，怎样才能作出符合患者利益的最佳决定？
老年重症病例之三：
新冠病毒感染遇见老年多器官功能衰竭终末期
典型临床案例
患者男性，76岁，因反复胸痛14年，再发6天住入老年医学科病房。近期家人都先后新冠病毒阳性了，入院前6天患者出现胸痛加重，乏力、食欲明显减退。患者既往有冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、亚临床甲状腺功能减退等疾病。
体格检查：体温38.5℃，心率次/分，呼吸24次/分，血压/75mmHg，身高cm，体重88.0kg，体重指数（BMI）30.4kg/m2。重病容，神志清晰，对答切题，半自动体位，查体合作；呼吸困难，双肺呼吸音粗，双下肢2度凹陷性浮肿，余基本正常。NRS大于3分；NUTRIC评分大于5分。
血常规：血红蛋白g/L，白细胞总数8.44*/L，中性粒细胞比值84.9%；淋巴细胞比值11.1%；生化检验：血糖8.84mmol/L，糖化血红蛋白7.37%，β-羟丁酸0.02mmol/L，血肌酐.9μmol/L，尿素氮13.0mmol/L，血钠和血钾基本正常，肾小球滤过率26.71ml/min/1.73m2，CRP46.8mg/L，ESR36mm/h，白蛋白32.9g/L；心肌酶正常；N端脑利钠肽前体.0pg/ml；新冠病毒核酸3检测（RTPCR）阳性；痰培养：坂崎肠杆菌；血气分析：动脉氧分压73.2mmHg，二氧化碳分压80.5mmHg；心脏彩超：左心大，左室壁运动节段性减弱，左室收缩功能减退，EF38%。
诊断为：1.冠心病，缺血性心肌病型，陈旧性心肌梗死，左心扩大，频发室性早搏，室性短阵速，PCI术后，心功能Ⅲ级；2.新冠病毒感染合并肺部细菌感染，2型呼衰；3.2型糖尿病，糖尿病性肾病G4A2期，糖尿病性周围神经病，糖尿病性周围血管病；4.高血压病3级，极高危；5.慢性阻塞性肺病；6.桥本甲状腺炎，亚临床甲状腺功能减退症；7.蛋白质缺乏营养不良症等共22个疾病诊断。救治主要是加强护理与监测，机械通气、抗感染（静脉滴注美罗培南，减半剂量；抗病毒）、利尿、扩冠、皮下注射低分子肝素、皮下注射短中效混合胰岛素控制血糖，以及化痰、解痉、营养支持等，经过28天抢救，最终死于老年多器官功能衰竭终末期（心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭）。
老年重症患者的生命终末期管理解读（上）：
●老年重症患者的生命终末期管理
老年重症救治的基本目标在于通过病因及生命支持治疗，确保患者存活并恢复一定的功能状态。尽管如此，重症监护病房（ICU）收治的老年危重症患者仍有半数以上在住院期间死亡，且相当一部分存活者遗留严重的功能障碍，其生活质量亦受到影响。而同时，越来越多的老年重症患者生命终末期并不愿意在ICU接受诊疗。这些事实表明，在尽力挽救患者生命的同时，老年人生命终末期治疗与管理是老年医学科医护人员必须面对的问题。
●怎样判断生命终末期？
全球范围内，尚缺乏生命终末期的统一定义。由于缺乏公认的客观指标，临床上医务人员需要依靠自身的专业知识与经验进行判断，因此不可避免地存在误判的可能。不言而喻，若对生命终末期的判断过于宽松，常意味着过早放弃救治；而若过于严格，则可能增加患者痛苦，造成资源浪费，加重家属精神及经济负担。中国台湾的安宁缓和医疗（包括临终关怀）条例提出如下定义：患者病情严重，经包括1名专科医师在内的两位以上医师诊断为不可治愈，且有医学证据表明近期内病程进展，死亡已不可避免。由于台湾文化耕植于大陆，台湾与大陆同宗同源、同文同种，我们易于理解并接受此定义。
研究表明，在对老年重症生命终末期进行判定时，缺乏临床经验的年轻医师常更加延迟，甚至刻意避免作出此类决策。因此，即使无任何证据表明治疗有效，年轻医师常会继续现有治疗。究其原因，主要是年轻医师经常承受较大的精神压力，担心因缺乏经验造成判断错误从而过早放弃救治。此时，需资深的临床医师对患者预后、生活质量及现行治疗效果进行综合评估，其临床经验、专业知识甚至宗教信仰均可能影响生命终末期的判断。临床实践表明，出现高强度治疗失效、不可逆性颅脑损伤、长时间严重多器官功能衰竭及预期生存期较短等情况时，临床医生更容易达成一致意见。需要指出的是，判断生命终末期时不应仅仅考虑高龄、ICU后综合征和疾病严重程度几个因素。
●哪些医务人员应参与生命终末期的判断？
多数观点认为，这一过程应由患者的医疗组主任医师和主治医师负责判断，包括护理人员在内的多学科团队共同参与。多学科团队参与生命终末期判断的优点有：（1）提高病情判断的客观性与准确性；（2）减轻年轻住院医师的精神压力；（3）避免因医务人员意见不统一导致家属产生疑惑及不信任。当医务人员达成共识后，再与家属沟通相关事宜。在有些国家和地区，护理人员负责收集有关病情变化及疗效的第一手资料，他们在患者床旁停留时间最长，与家属接触最多，因此，患者本人或家属更愿意与护理人员讨论生命终末期治疗相关事宜。包括中国在内的部分亚洲国家情况与此不同，通常由主任医师和主治医师作出最终决策，并在决定后告知护理人员及其他医务人员。目前，患者的主管医师或主治医师常扮演关键角色，但应当加强与主任医师的沟通，尽可能达成一致意见。若主任医师并不认同主管医师或主治医师的决策，主管医师或主治医师将承受较大的心理压力，并可能由于抵触与焦虑等不良情绪造成与家属沟通的障碍，甚至有意减少与家属的沟通。
●患者是否参与包括生命终末期判定在内的医疗决策？
根据患者自主原则，意识清楚的患者应参与包括生命终末期判定在内的医疗决策。然而，老年重症患者病情危重，疾病与治疗药物等诸多因素影响患者的决策能力，因而极少有老年患者能够参与医疗决策。医学伦理学原则要求医务人员尊重患者清醒状态下表达的意愿，鼓励医务人员与家属就患者有关生命终末期治疗的意愿进行充分沟通，这对于后续有关生命终末期的判定及“限制”和“撤除”生命支持治疗大有帮助。与此不同的是，由于宗教信仰、民族、文化、法律及道德等因素的影响，很多亚洲国家的人们认为，只有家族中长辈的生命得以延续，晚辈才有机会表现其孝顺与关心；过早谈及老年重症的生命终末期治疗会打击患者及家属的信心，甚至带来厄运。因此，过去在这些国家，临床医师很少与家属讨论老年重症生命终末期治疗相关事宜，不过这种情况在近些年有相当的改观。
●临床医师怎样与家属沟通生命终末期治疗等问题？
当临床医师与家属就生命终末期治疗等问题进行沟通时，应当选择较为正式的场合进行当面谈话，而非通过电话交流；如果是大家庭、多子家庭，必要时还需要召开家庭会议；如果有意见冲突、情绪激动的家属，则一般需要与对方人数相当的医疗组等成员参加。对于生命终末期患者，临床医师应尊重患者本人意愿；当患者无法表达个人意愿时，应由了解其意愿的家属代为表达；若死亡不可避免，医务人员必须确保患者有尊严地死去。其核心在于承认生命终末期患者的内在价值，减轻精神及身体痛苦，并在一定程度上满足清醒患者的要求。
随着死亡的临近，尽管医务人员放弃积极的器官支持治疗，但更加强调与患者及其家属的沟通，以符合患者价值观的方式进行照护。此时应避免过多使用医学术语，强调清晰、坦诚地与患者及家属交流，建立医患互信。
●放弃生命支持治疗是否意味着放弃对患者的责任？
当生命终末期来临时，患者和（或）家属均会感到痛苦、恐惧和无助，医务人员应当通过有效的沟通为其提供客观的预后信息。一般而言，患者家属对预后的估计比医务人员更为乐观，此时，如果贸然传递医务人员对预后的判断可能难以被患者家属接受。在这种情况下，医务人员可首先表示抱最大希望，做最坏打算的观点，使患者家属感到自己的意见得到尊重，从而逐步接受医师有关预后的判断，然后很可能在合适的时机主动提出“撤离”或者“限制”生命支持治疗的建议。通过上述方法，大多数的患者家属最终会接受医师的建议。
临床医师需要使患者家属理解的是：放弃生命支持治疗并不意味着放弃对患者的责任。在整个过程中，医务人员更加强调对患者的关怀与照护，消除其不适，减轻其痛苦或缩短痛苦持续时间。
点评：
对于老年重症生命终末期的管理，应将临终关怀作为改善医疗质量的最高目标，以实现有尊严的死亡。临床医师应通过充分沟通了解患者或家属的意愿与利益，使用镇痛、镇静措施减轻痛苦，控制不适症状；同时尽可能缩短无效治疗时间，减轻负担。在我国，受到传统道德和社会伦理等多因素的影响，部分患者家属仍主张在老年重症生命终末期继续无效的积极治疗，甚至无视患者本人意愿。此时，应与患者家属进行充分的沟通，在详细介绍患者病情及治疗措施的同时，了解患者家属作出上述决策的理由，并且结合有利、无伤、尊重及公正等伦理学的基本原则，解释“限制”生命支持治疗的理由、措施及结局，以期得到患者家属的认同；在任何情况下，由于缺乏明确的法律规定和保护，不建议临床医师“撤除”生命支持治疗。我们应当更加重视医学伦理学，并对大众普及生命终末期的伦理原则，通过医护人员与家属的充分沟通，作出符合患者利益的最佳决定。