52岁男性，患有高血压和抑郁症，慢性肾脏病3期，酗酒合并坏死性胰腺炎，进行过坏死组织清除术，使用美沙酮控制慢性腹痛，既往还有心脏骤停（在家中被发现无反应）的病史，进行了普通心脏检查包括超声心动图、动态监护、核负荷试验和冠状动脉造影。
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在急诊室就诊时，他主诉腹部弥漫性压痛，嗜睡，说话含糊不清，否认了胸痛和心悸。当前使用的药物有琥珀酸美托洛尔、泮托拉唑、坦索洛辛、胰脂肪酶、舍曲林、去甲替林、昂丹司琼、美沙酮和加巴喷丁。
查体：心率次/分，腹部弥漫性压痛，患者无法执行多步指令。心电图如图1。
图1早期的12导联心电图
实验室检查发现高敏肌钙蛋白水平升高，无显著连续变化（53-51ng/L）。B型利钠肽（BNP）水平升高，为pg/mL，肌酸激酶水平升高至U/L。全血细胞计数和基础代谢指标均无显著变化。血液中的酒精、水杨酸盐和对乙酰氨基酚含量均为阴性。已进行尿液药物检查，结果待回报。
心电图解析
心电图显示窦性心率过速，心室率次/分，一度房室传导阻滞，右束支传导阻滞，QRS周期持续ms，电轴上偏，QTcms，aVR导联终末R波，3mm，R/S比0.7。这些心电图变化提示三环类抗抑郁药（TCA）中毒。尽管这些心电图特征本身并不能确定/排除TCA中毒诊断，但结合病史、体格检查和实验室检查结果，可以提示医生考虑到TCA中毒。
从患者妻子那里获知，患者最近将去甲替林的剂量从每晚25mg增加到50mg，而且他多次意外服用了2倍或3倍的剂量。与正常的处方服用量相比，患者药盒里的药物少了20粒。尿液药物筛查结果表明，三环类药物阳性。病人进入重症监护室，每隔一段时间重复心电图检查。
图2碳酸氢钠治疗后24h的心电图显示心室率、QRS宽度、QTc间期得到改善
图3基线12导联心电图显示正常窦性心律
TCA中毒的心电图改变
药物过量时，去甲替林等TCA通过拮抗心肌和His-Purkinje系统的快速钠通道引起心脏毒性，导致传导速度下降、复极化延迟、不应期延长。此外，TCAs还具有抗毒蕈碱作用，可导致窦性心动过速和抗肾上腺素/组胺作用，表现为镇静和低血压。
TCA中毒的心电图表现多种多样，主要包括心律失常（窦性心动过速、室性早搏、室性心动过速和室颤、室上速伴差传、窦性停搏、心室自主心律和窦性停搏）和传导延迟（QRS延长、QT延长、PR延长、QRS轴右偏、RaVR振幅增高、房室传导阻滞、束支传导阻滞）。
如果不治疗，可进展为癫痫发作和致命性室性心律失常，心电图出现特征性改变，特别是QRS波群ms或QRS波群终末段向量右移40ms，是中毒进展的预测因素。
这名患者很快被诊断为TCA中毒，并给与碳酸氢钠治疗。在治疗开始24小时内，患者的QRS持续时间和QTc得到显著改善。
文献索引：KrivdaJS,WilliamMU,Arrey-MbiTB.Circulation.WideComplexQRSRhythmina52-Year-OldManWithAlteredMentalStatus.;:–.