门诊患者就诊的时间通常很短，因为患者多。就是专家门诊限号，平均给每个患者的时间也就是10分钟左右。要在短时间内了解患者的信息，做出准确的判断，就有一定难度。这当中，了解病史是很重要的一环。
说个病例。今年的第一次门诊。
1位42岁的女性，因为“近一周时感心悸”来诊。
患者一周来反复发作心悸（心慌），心悸的发作和活动无关。
再问一下，发病前2个月曾经感冒，一直感觉有痰，但也不怎么咳嗽。
再问，就没有其他了。
检查一下，血压/70mmHg，心率72次/分，心律齐。也挺正常。
时感心悸，很容易考虑到有没有心律失常。体检没有发现，就有待辅诊检查了。
发作和活动无关。不是心脏负荷增加所致，不支持心肌缺血、心功能不好的原因。
发病2月前有“感冒”病史，很容易使人想到，有没有感染引起的心肌炎症？
于是，给患者开检查单。
心电图要做，看看标准的心电图导联上有什么异常改变。
超声心电图要做，看看心脏的结构、功能，有些也是跟心律失常有关的。
动态心电图约一下。因为常规的心电图只记录8～10秒，心律失常不容易捕捉到。
然后是验血。
血常规要查。因为前期感冒后一直有痰，还有没有感染存在？而且后期如果用药也需要了解。
还要查一下有没有感染引起的心肌炎症，比如链球菌感染、炎性反应的指标、心肌酶、还有电解质等。
就在开单的时候，患者说，医生，我最近总是感到发烧，睡不好觉。
疫情期间，一听说发烧，赶紧问，体温高吗？不高。不是真的发烧，只是感觉发烧。
是怕热吗？出汗多吗？不怕热，也不出汗，就是身上发烧的感觉。
脾气急？没有。
吃得多吗？饿得快吗？都没有，吃得不多，也不怎么饿。
大便正常吗？一天几次？正常，每天1次。
以前查过甲状腺吗？有问题吗？
去年体检说甲状腺有“弥漫性病变”。
摸摸手掌心，不潮湿；双手平伸也没有细震颤。
好吧，加查“甲功七项”。
心电图最先回报，窦性心律，室性期前收缩，QT间期延长。室早1次。
心脏超声没有发现异常，动态心电图已经戴上了。
再以后，患者没来复诊。但是，我在她的门诊记录中看到了结果。
血常规正常，没有出现感染、炎性的指标升高，心肌酶、电解质都是正常，只有一张化验单出现了明显异常，那就是甲功七项，甲状腺功能的化验结果出现了异常。
除了促甲状腺激素明显降低外，各种甲状腺激素都升高了，T3、T4，总的、游离的，还有甲状腺有关的抗体也升高了。
患者是得了“甲状腺机能亢进”，也就是大家常说的“甲亢”。
动态心电图的结果电脑中看不到，但一定是有室早的，因为2天后有医生给患者开了抗心律失常药。
2天后，患者去了内分泌科门诊，已经按照“甲状腺机能亢进”治疗了。
甲状腺机能亢进时可以出现各种心律失常。这是因为甲亢时，血液里的甲状腺激素过多。甲状腺激素可以直接作用到心脏、心肌细胞；也可以作用到交感神经系统，引起兴奋，并且增加心肌对交感神经的敏感性，还作用到全身，使全身的代谢加强，对心脏的需求增加。这些就会引起心律失常，引起心功能的改变，甚至有引起心绞痛、心肌梗死的可能。
甲亢最常见的心律失常是快速性的，像窦性心动过速、心房早搏、甚至心房颤动等，时间久了，还可以引起心动过速性心肌病、心力衰竭。但是心跳不快，甚至缓慢性的心律失常也是有的，这种情况就容易误诊。
甲亢引起的心律失常，首先是治疗原发病。内分泌科的医生给患者用上了倍他乐克，可以抑制交感神经的兴奋，还可以缩短QT间期，属于抗心律失常的基础治疗。
患者的主诉和病史很重要。像这位患者，开始说的很简单。后来即便问到了，也没有怕热、多汗、善食易饥、大便次数增多、脾气急躁等甲亢常见的临床表现，检查血压正常，心率不快，也没有心律失常。不容易使人想到“甲状腺机能亢进”。但是，患者一句“发烧的感觉”提醒了医生，这就有了甲状腺功能检查。否则第一次检查即确诊的机会就可能错过了。
