主动脉内球囊反搏 [复制链接]

主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpump,IABP)是机械辅助循环的一种方法，系将一根带球囊的导管放置于降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在心脏舒张期球囊充气，在心脏收缩前球囊放气，从而起到辅助循环的作用。IABP对功能衰竭的心脏可起到有力的支持作用，是解决重症心衰的有效手段。对心脏手术后低心排综合征IABP也能起到有效的辅助作用。

一、主动脉内球囊反搏的原理

心脏舒张期球囊迅速充气，造成主动脉舒张压升高，从而增加冠状动脉血流量，使心肌氧供增加。心脏收缩前球囊迅速放气，主动脉压力下降，从而使心脏后负荷下降，心脏射血阻力减小，心肌氧耗下降。

一般情况下，在循环功能不全时先使用药物支持循环。常用的儿茶酚胺类药物在发挥正性变力、变时效应时增加心肌收缩力，使血压升高，心肌供血增加，但同时带来心脏后负荷增加、心肌耗氧增加的效应。而血管扩张药与b受体阻滞药在降低心脏后负荷、减少心肌氧供的同时会造成血压下降，心肌氧供减少。IABP同时具有这些药物的优点，既能增加心肌氧供，又能使心肌氧耗减少。

二、适应证与禁忌证

(一)适应证

1、心脏手术后脱机困难；

2、心脏手术后低心排综合征；

3、高危心脏病人手术中预防性应用；如搭桥手术前射血分数低于30%的患者；

4、急性心肌梗死、缺血性心脏病并发心源性休克；顽固的恶性心律失常；顽固心绞痛；冠状动脉造影；经皮冠状动脉扩张；冠状动脉溶栓；外科手术前后的辅助；

5、体外循环中需要搏动性血流；

6、心脏移植前后的循环支持。

(二)应用指征

1、多巴胺用量大或同时使用两种以上升压药血压仍下降。

2、平均动脉压低于50mmHg。

3、心脏指数小于2L/（m2×min）。

4.左房压大于20mmHg。

5.中心静脉压大于15cmH2O。

6.尿量低于0.5ml/（kg×h）。

7.末梢循环差，手足发凉。

8.组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。

指征出现后应尽早应用，以防止病情恶化引起多脏器功能衰竭。

(三)禁忌证

较严重的主动脉瓣关闭不全；主动脉窦瘤破裂；主动脉瘤；脑出血等疾病为IABP的绝对禁忌证。心内畸形矫正不良、不可逆的脑损伤、有可转移的肿瘤等情况下一般不用IABP。　

三、IABP的具体实施

(一)反搏装置

球囊反搏导管与漂浮导管结构相似，导管末端有一可充气的球囊，导管有单腔与双腔两种。单腔导管只有气体进出的通道，双腔导管除反搏气体进出的通道外还有一通道可以置入导丝、监测动脉血压、采取动脉血样、注入造影剂。球囊也有单囊与双囊两种，临床上多使用单囊导管。球囊充气容积固定，有2.5ml、5ml、7ml、9ml、12ml、20ml、25ml、34ml、40ml、50ml不同型号。反搏在气体压缩机与真空泵压缩与抽吸下对球囊进行充气与放气。球囊内注入的气体多为

氮气或二氧化碳。机器的调控部分负责反搏的触发。触发一般根据监测的心电图信号进行，保证反搏与心脏搏动同步。

(二)导管的选择

IABP辅助循环的效果受导管球囊容积影响明显，因此选择球囊大小适宜的导管非常重要。球囊过小时不能发挥循环辅助作用。球囊过大时扩张受限，不仅不能均匀扩张且易导致球囊破裂，还可造成血液有形成分的破坏与血管管壁的损伤。一般应选择充气后能阻塞主动脉管腔90%~95%的球囊，球囊容积超过每搏量的50%。目前临床上主要根据患者身高选择球囊反搏导管。身高大于cm的患者选用50ml的球囊反搏导管，身高cm~cm的患者选用40ml的球囊反搏导管，身高小于cm的患者选用34ml的球囊反搏导管。小儿根据体重选择导管。

(三)球囊反搏导管的置入与撤除

反搏球囊反搏导管的置入途径一般为股动脉，心脏手术中也可选择经升主动脉置管。

临床上常采用seldinger技术经皮穿刺股动脉置管，对小儿或股动脉较细的患者可切开股动脉置管。选择搏动明显的一侧股动脉穿刺。置管前先检查球囊充气情况，检查球囊有无漏气。确认球囊充气良好后用注射器将球囊内气体抽空，使球囊膜均匀贴附在导管表面。将球囊浸泡在生理盐水中待用。

1、经皮穿刺股动脉置管与拔管

腹股沟区消*铺巾，局部麻醉后以穿刺针刺入股动脉，回抽血液顺利后通过针芯将引导钢丝送入股动脉，保留引导钢丝并退出穿刺针，用手术刀片在导丝旁皮肤切一小口，沿导丝送入扩张器，股动脉扩张后退出扩张器，经导丝置入动脉内鞘管，回抽血液顺利后将导丝退出。测量股动脉切口至胸骨切迹的距离为导管置入长度，在导管上栓线标记。为防止球囊反搏导管未越过鞘管的情况，经动脉内鞘管置入反搏球囊反搏导管至预定长度后将鞘管向体外撤出，一般动脉内保留鞘管12cm即可。固定鞘管与导管。导管与反搏机器连接即可反搏。拔除球囊反搏导管时先将球囊内气体全部抽出，将球囊部分退至鞘管内，压迫穿刺点的同时将球囊反搏导管与鞘管一同拔出，局部压迫30分钟后加压包扎。

2、股动脉切开置管与拔管

腹股沟区消*铺巾，局部麻醉后从腹股沟韧带下缘沿股动脉走行方向做10cm左右切口，游离股动脉与其分支，将分支血管阻断结扎，纵行切开股动脉约1cm~1.5cm，将内径1cm的人工血管端侧吻合在股动脉切口上，人工血管体外保留4cm~5cm。检查无血管吻合口漏血后经人工血管置入球囊反搏导管，结扎人工血管无漏血。连接球囊反搏导管与反搏机器即可施行反搏。拔除球囊反搏导管时先拆开人工血管结扎线，球囊放气至残留少量气体后拔出，夹闭人工血管根部，将人工血管剪短后对端缝合，冲洗切口后缝合皮肤。

3、升主动脉置管

心脏手术中根据患者病情需要可经升主动脉置管反搏。用主动脉侧壁钳钳夹升主动脉侧壁，将内径1cm，长20cm的人工血管端侧吻合在升主动脉侧壁，经人工血管置入球囊反搏导管，人工血管远端结扎后固定于胸壁皮下。反搏导管接反搏机器即可反搏。不需要球囊反搏时拆开皮肤缝线，球囊放气至残留少量气体后从人工血管中拔出，结扎人工血管远端，埋于皮下。

(四)反搏机器的操作

反搏机种类不同，操作规程也不同，但反搏机的操作一般包括以下几方面。

1、监测动脉压与波形

使用单腔球囊反搏导管时应行桡动脉置管测压，使用双腔球囊反搏导管时接测压管即可监测动脉血压与波形。根据动脉压力波形调整反搏时相。

2、监测心电图

反搏的触发一般通过心电图，应选择T波低平，R波明显的导联触发反搏。反搏中监测心电图还可观察心脏节律的变化。

3、调整反搏时相

准确的反搏时相是辅助循环成功的关键。通过心电图触发反搏应使球囊在T波顶部时充气，于QRS波前即刻放气。通过动脉压力波触发反搏时应在主动脉瓣关闭出现重搏切迹时球囊充气，主动脉瓣开放前即刻放气。球囊充气过早，主动脉瓣尚未关闭，充气的球囊阻碍心脏的排空，使心脏后负荷增加，心肌氧耗增加。球囊充气延迟，舒张压升高不明显，冠脉血流增加不明显，反而使辅助循环的效果降低。球囊放气过早的情形与充气延迟相似，球囊放气延迟的情形与充气过早相似。调节反搏时相应控制球囊在心脏舒张期充气，在心脏收缩前放气。

(五)辅助有效的表现

与对照血压比较，舒张压的明显升高是反搏有效的直接表现。大部分情况下舒张压高于收缩压。辅助有效的其他表现为患者循环功能提高后的病情改善，包括心排血量增加、血压回升、心律失常缓解、心率恢复正常、尿量增加、血管活性药物用量减少、末梢循环改善的表现。

(六)促进反搏效果的措施

IABP只有在一定循环功能的基础上才能发挥辅助作用，因此，应用IABP除机体本身具备一定条件外，应尽可能创造有利反搏的条件。反搏压的提高需要一定的血管张力，正性肌力药等血管活性药的使用必不可少。循环功能不全造成组织灌注不良，易导致代谢性酸中*，而酸中*降低心肌收缩力，因此实施反搏应纠正酸中*。正常的循环血容量是维持循环功能稳定的前提，血容量不足易引起低血压、心率增快，液体过多会加重心脏负担，因此反搏中应维持血容量正常。纠正心脏节律紊乱对提高反搏效果也非常重要，应根据心律失常类型选择不同药物纠正心律失常。

(七)停止反搏的指征

经IABP辅助患者循环功能改善后可逐渐降低反搏频率。根据经验，有下列指征可考虑停止反搏：

1、心指数大于2.5L/（m2×min）；

2、平均动脉压大于80mmHg；

3、尿量大于1ml/（kg×h）；

4、多巴胺用量小于5mg/（kg×min），药量减小后血流动力学指标波动不明显；

5、末梢循环好，意识清醒；

6、撤除呼吸支持后血气指标正常；

7、降低反搏频率后上述指征维持，患者病情无恶化。

患者病情稳定，满足停止反搏的指征后可撤除反搏，停止反搏后应尽早拔除反搏导管，以防止血栓形成。

(八)反搏失败的原因

IABP临床应用中尽管反搏有效，但患者病情改善不明显，出现这种情况的原因有以下几方面：

1、患者病情重，心肌收缩力明显降低，IABP辅助仍不能满足机体脏器的血液供应，应使用其他循环辅助方式。IABP在心脏具有一定收缩功能，能维持一定血压水平的情况下才有效。

2、手术后低心排综合征应用IABP效果不好应考虑手术因素，即搭桥术后有无主要桥梗阻、先天性心脏病畸形矫正是否满意。手术因素引起的应尽早再次手术解决。

3、IABP应用无效的另一个原因是患者病情重，组织灌注差造成组织器官发生不可逆损伤。

四、IABP的并发症

IABP的并发症发生率很高，系导管放置操作与导管留置所致，严重程度不一，严重者可导致患者死亡。常见的并发症有出血、血肿形成、下肢缺血、导管位置不正确、导管插入困难、球囊破裂、动脉穿孔与感染。

(一)出血、血肿形成

经皮穿刺放置球囊反搏导管时血管壁撕裂，导管拔除后压迫不好可造成局部出血与血肿。股动脉切开放置导管时血管缝扎不严、股动脉分支损伤未处理均可形成局部出血与血肿。所以经皮穿刺置管时操作应轻柔。动脉切开置管时应严格止血，严密缝合。导管拔除后腹股沟应加压包扎或沙袋压迫止血。

(二)下肢缺血

动脉细或球囊反搏导管粗、导管周围血栓形成阻塞股动脉、动脉痉挛、血栓脱落形成下肢动脉栓塞均可导致下肢缺血。反搏应持续进行，若反搏间断，球囊表面易形成血栓，再次反搏后血栓脱落易造成下肢血栓栓塞。针对下肢缺血的原因，预防下肢缺血应使用较细的球囊反搏导管，选择搏动明显的一侧股动脉置管，球囊反搏应持续进行。下肢缺血的表现有肢体苍白、疼痛，肌肉痉挛，足背动脉搏动减弱或消失。血栓栓塞引起的下肢缺血应手术取栓。出现下肢缺血的表现后应拔除导管，但病人需要继续循环支持的情况下可以考虑人工血管架桥缓解肢体缺血，或选用其他途径置管。

(三)导管位置不正确

导管位置不正确的原因包括血管条件欠佳与粗暴操作。股动脉内膜不平或粥样斑块造成狭窄等情况，容易造成导管送入动脉夹层。放置导管时粗暴用力也容易导致导管进入动脉夹层。球囊进入动脉夹层后若夹层不限制球囊扩张，反搏效果不受影响。若夹层限制球囊扩张则导致球囊扩张不良，反搏效果因此下降。血液进入夹层后形成夹层动脉瘤，严重威胁患者的生命安全。切开放置导管时应看到光滑的动脉内膜后方可置管。经皮穿刺置管时应保持回抽血液通畅，以保证导管进入血管腔。置管时动作宜轻柔，遇到阻力后可轻微旋转导管前进，若仍不顺利应放弃，重新置管或改用升主动脉置管。怀疑球囊反搏导管进入动脉夹层应及时通过血管造影明确导管位置，一经证实应立即拔除导管。形成夹层动脉瘤应手术修复。

导管进入动脉夹层可直接导致动脉壁破裂，导管在夹层内充气也可导致动脉穿孔。置管后出现不可解释的低血容量、低血压，患者诉腰背部疼痛结合置管操作不顺利应考虑动脉穿孔。动脉穿孔应快速补充血容量，维持血压并急诊手术修补。

(四)导管置入困难

导管置入困难的原因很多，除操作者技术因素外，股动脉细、动脉痉挛、动脉腔内狭窄或动脉扭曲也易造成置管困难。选较粗的动脉置管或换较细的导管后常可成功。使用钢丝引导置管也易成功。

(五)球囊破裂

球囊壁薄、接触尖锐物或与粗糙表面摩擦极易导致球囊破裂。球囊通过动脉内膜粥样斑块或动脉腔狭窄部位易损伤球囊。反搏中反搏波消失，导管内有血液进入提示球囊破裂。球囊破裂后反搏作用消失，血液进入破裂的球囊凝固后会造成球囊拔除困难，所以球囊破裂后应及时拔除球囊反搏导管。置管前应仔细检查球囊充气情况，置管过程中防止球囊接触尖锐物，置管动作应轻柔。

(六)感染

置管引起感染多系无菌操作不严格所致，因此不论经皮穿刺置管或动脉切开置管应严格无菌操作，预防性使用抗生素。

摘自国内专业书籍《现代麻醉学》

转载：CME麻醉论坛

编辑：彭丹