白癜风诚信单位 http://www.bdfyy999.com/m/（左）张宇清教授中医院，高血压联盟（CHL）副秘书长
（右）刘医院第三医学中心，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员
心率管理是心血管疾病预防、评估、治疗和预后分析的重要方面。近期，由美国心脏学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布的《ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》（以下简称“新指南”）对心率正常范围、心动过缓等概念进行了较大程度的更新，显示出对心率管理相关治疗理念的改变。解读一
新指南首次将心动过缓的界定范围下调
既往美国国立卫生研究院（NIH）对心动过缓的定义为成人心率60（次/分，bpm），除外训练有素的运动员等；心率60bpm也是既往绝大多数指南和教科书界定的心动过缓标准。
新指南对心率60bpm的科学性进行了深入分析，指出：在人口学研究中，经常使用50bpm作为界值。例如，通过对4项荷兰人口学研究进行分析可以看出，对于20至90岁的成年人，心率最低的第二个百分位区间位于40至55bpm之间，取决于性别和年龄；同时，应用24小时动态心电图监测的结果显示，健康老年人和长跑运动员均可观察到2秒和3秒的窦性停搏。
基于上述证据，新指南将窦性心动过缓标准定义为：窦性心率50bpm。新指南建议，选择窦性心律、心率50bpm和/或窦性停搏3秒作为定义窦房结功能不全（SND）的潜在要素。
图1：窦房结功能不全（SND）的定义
解读二心率的评估和管理需要个体化
对心动过缓的认识需要拓展视野，同时结合患者的个体特点：
首先，多重因素可能导致SND，其评估并非应用单一标准。新指南不建议将窦性心动过缓（心率50bpm）或窦性停搏3秒单独作为SND的诊断标准。对于不同患者个体，导致SND（有伴随症状）的因素除窦性心动过缓、窦性停搏外，还应考虑异位房性心动过缓、窦房出口阻滞、窦性静止、心动过速-心动过缓（“快-慢”）综合征、变时功能不全和同节律房室脱节等因素。
其次，心率调节存在个体化差异。心率在不同个体、不同代谢状态等情况下，心率储备可能存在较大变异。新指南指出，所谓变时功能不全是指在尽力情况下仍然无法达到年龄相对的目标心率，以至于不足以满足代谢需求。此外，研究数据表明变时功能不全的诊断需要仔细的个体化临床评估，或不能单凭年龄来决定；应当强调其他因素例如性别、合并症等的重要性。
最后，心动过缓的干预需要个体化。新指南强调，SND是否需要治疗的唯一标准是患者是否有症状。我们需要在个体化心率评估的基础上，充分把握适应证，制定心动过缓的治疗方案。
解读三优化心率管理：时机、获益与安全
新指南在重新界定心动过缓和强调个体化心率评估的基础上，进一步提出了心率管理方案：
首先，对于无症状性窦性心动过缓或窦性停搏患者，继发于生理性副交感神经张力升高，不建议行永久性起搏治疗；对于睡眠期间发生睡眠相关的窦性心动过缓或暂时性窦性停顿的患者，除非存在其他起搏指征，否则不应进行永久性起搏；对于无症状SND患者，或有症状但考虑与心动过缓或变时功能不全无关时，不建议永久性起搏治疗。
其次，对继发于可逆性原因的症状性SND患者，建议首先考虑针对性治疗以消除或减轻可干预的情况。
最后，在评估窦房结功能障碍患者是否需要永久起搏治疗的指征时，没有明确的最小心率或长间歇的持续时间的标准，确定症状与心动过缓之间的时间相关性最重要。
图2：慢性窦房结功能障碍的管理流程
既往研究结果显示，心率增快是心血管疾病的重要危险因素，伴随各种终点事件（包括全因死亡率、心血管死亡率等）显著增加。包括年ESC/ESH《高血压指南》、《中国心力衰竭诊断和治疗指南》、《稳定性冠心病诊断与治疗指南》在内的国内外相关指南及共识均强调了心率管理的重要性。
β受体阻滞剂（代表药物为琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔）能够有效拮抗交感神经系统的过度激活，从而减慢心率，是心率管理的重要治疗策略。
以循证学依据为基础，目前主要观点认为，针对慢性射血分数降低的心衰（HFrEF），静息心率降至60次/分左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大剂量；针对稳定性冠心病，推荐应用β受体阻滞剂治疗期间的心率宜控制在55~60次/分；而针对急性主动脉夹层，除了尽快控制收缩压水平，心率建议控制在50~60次/分。
但是在实际工作中，目标心率的界定仍然是心率管理最常见的困惑之一。临床上有相当比例的患者，由于基础心血管疾病（例如心力衰竭、冠心病等）的治疗，心率维持在50~60次/分，这是否属于心动过缓，是否需要调整药物治疗方案？此次，新指南将窦性心动过缓的界定范围下调至＜50次/分，这提示我们将目标心率界定至50~60次/分是合理且安全的，同时我们也需要注意心率管理的差异化和个体化。
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